PENGADUAN

DATA PEMBUAT LAPORAN
NAMA
NOMOR TELEPON
RT/RW, DUKUH, KELURAHAN/DESA, KECAMATAN
KABUPATEN
DATA KEJADIAN PERKARA
TANGGAL KEJADIAN
INSIDEN KEJADIAN
KECELAKAAN LALU LINTASCURANMORTRAFFIC LIGHT/LAMPU MERAHPENIPUAN KENDARAANPEMBEGALANLAIN-LAIN
PERIHAL LAPORAN
TULIS LAPORAN ANDA DISINI
TEMPAT KEJADIAN PERKARA
KIRIM FOTO TEMPAT KEJADIAN PERKARA BILA ADA KIRIM FOTO LOKASI TKP, BISA MENGGUNAKAN KAMERA HP (BUKAN SEBUAH KEHARUSAN)
DATA SAKSI-SAKSI
NAMA APARAT DESA/KELURAHAN SETEMPAT LAPORAN HARUS DIKETAHUI APARAT SETEMPAT, MINIMAL RT/RW
NOMOR TELEPON APARAT DESA/KELURAHAN SETEMPAT
NAMA SAKSI 1
NOMOR TELEPON SAKSI 1
NAMA SAKSI 2
NOMOR TELEPON SAKSI 2