PENDAFTARAN SKCK

DAFTAR PERTANYAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:
The undersigned is:
a. Nama: Name
b. Tempat/Tanggal Lahir : Place/Date of Birth
c. Agama : Religion
d. Kebangsaan : Nationality
e. Jenis Kelamin : Male/Female
f. Kawin/Tidak Kawin : Married/Not Married
g. Pekerjaan : Occupation
h. Alamat Sekarang : Current Address
i. Nomor KTP : Citizen Card Number
j. Nomor Pasport : Pasport Number
k. Nomor KITAS/KITAP : Stay Permit Number
l. Nomor Telp/HP : Phone Number
Menerangkan hal-hal sebagai jawaban/keterangan atas pertanyaan-pertanyaan diajukan sebagai berikut:
Explain things as answer/explanation for the questions posed as follow:
I. Hubungan Kekeluargaan (Relationship)
1. Istri/Suami (Wife/Husband)
a. Nama : Name
b. Umur : Age
c. Agama : Religion
d. Kebangsaan : Nationality
e. Pekerjaan : Occupation
f. Alamat : Address
2. Bapak Sendiri (Father):
a. Nama : Name
b. Umur : Age
c. Agama : Religion
d. Kebangsaan : Nationality
e. Pekerjaan : Occupation
f. Alamat Sekarang : Current Address
3. Ibu Sendiri (Mother)
a. Nama : Name
b. Umur : Age
c. Agama : Religion
d. Kebangsaan : Nationality
e. Pekerjaan : Occupation
f. Alamat : Address
4. Saudara Sekandung/Tiri (Siblings)
a. Nama : Name
b. Umur : Age
c. Pekerjaan : Occupation
d. Alamat : Address
5. Riwayat Sekolah (Education History)
a. Contoh SDN Tukmudal
Tahun Lulus : Year of Graduation Contoh 1980
b.
Tahun Lulus : Year of Graduation
c.
Tahun Lulus : Year of Graduation
d.
Tahun Lulus : Year of Graduation
II. Tersangkut Perkara Pidana Dan Pelanggaran (Criminal Case Lodged And Abuse) :
1. Perkara Pidana (Criminal Case):
a. Apakah saudara pernah tersangkut perkara pidana? / Have you ever caught in a criminal case?
b. Dalam perkara apa? / In what kind of case?
c. Bagaimana putusannya dan vonis hakim? / What is the decision of the judge and verdict?
d. Apakah saudara sedang dalam proses perkara pidana? Kasus apa? / Are you currently on the process of criminal case? What kind of case?
e. Sampai sejauh mana proses hukumnya? / To what extent is the legal process?
2. Pelanggaran (Violation):
a. Apakah saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial? / Have you ever Violated the law and social norms or other?
b. Pelanggaran hukum atau norma-norma sosial apa? / What kind of Violations of the law?
c. Sampai sejauh mana prosesnya? / To what extent is the process?
III. Informasi Lain (Other Information)
1. Riwayat Pekerjaan / negara-negara yang pernah dikunjungi / Work experience and countries you have ever visited before ; (sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa, dan negara mana yang dikunjungi)
2. Kesenangan / Kegemaran / Hobi / Pleasure / Fondness / Hobbies:
3. Alamat yang mudah dihubungi (No. Telpon) / Contact no. in case of emergency (Phone Number):
IV. Sponsor (khusus orang asing / foreigners)
1. Disponsori oleh (Sponsored by):
2. Alamat Sponsor (Sponsor Address):
3. Telp. / Fax. (Tel. / Fax.) :
4. Jenis usaha (Type of Bussiness):
Keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar, maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum yang berlaku. / I have made the above statement the truth according to my own belief, if in the near future this information turn out to be false then I could be prosecuted under applicable laws.
Contoh: Cirebon, 1 januari 2018
Contoh: (Ahmad Maulana)

Verification

Untuk verifikasi silahkan masukan dua angka dibawah kotak ini *Contoh: 12
This box is for spam protection - please leave it blank:

Setelah mengisi daftar pertanyaan diatas, dan mengirimnya dengan klik menu submit kepada kami, silahkan isi kembali formilir KARTU Tik di bawah ini untuk melengkapi data Anda:

K A R T U Tik

1. a. Nama:
b. Alias:
2. Kebangsaan
a. Tgl. No. KTP
b. Tgl. / No. Pasport:
Photo
3. Agama:
4. a. Tgl Lahir/Umur:
b. Tempat Lahir:
5. Alamat:
6. Perubahan alamat:
7. Kedudukan dalam keluarga:
8. a. Nama bapak:
Nama ibu:
b. Alamat:
9. Pekerjaan:
10. a. Nama Suami/istri:................................... Umur.................:
b. Nama bapak suami/istri:
c. Nama ibu suami/istri:
d. Alamat:
11. Sanak/saudara yang menjadi tanggungan:
Alamat:
12. Anak-anak (Umur)
1. Contoh : Andri, Umur 20 tahun
2.
3.
4.
5.
6.
13. Ciri-ciri badan:
1. Rambut:
2. Muka:
3. Kulit:
4. Tinggi:
5. Tanda istimewa
14. Rumus Sidik Jari:
15. Riwayat Sekolah:
1 Contoh: SDN Tukmudal, Tahun Lulus 1980
2.
3.
4.
16. Kesenangan/Kegemaran/Hobi:
17. Catatan kriminal yang ada:
18. Data/Keterangan-keterangan lain:
Diisi menurut keadaan
Tanggal:
Kepala Kepolisian: Diisi oleh petugas Kepolisian